当院では、診療情報提供（カルテ開示）について以下のように定めています。

申請の対象となる方は、原則として患者さん本人に限ります。ただし、以下の方も診療情報の開示を請求することができます。

１．患者さん本人に法定代理人がいる場合には、法定代理人
　（ただし、満１５歳以上の未成年者については、疾病の内容によっては患者さん本人のみの申請を認めることが　　　できる）
２．診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人
３．患者さん本人から代理権を与えられた親族及びこれに準ずる者
４．患者さん本人が成人で判断能力に疑義がある場合、現実に患者の世話をしている親族及びこれに準ずる者
５．患者さん本人が死亡されている場合の遺族

【患者さん本人が開示申請する場合】
①保有個人情報開示請求書
②身分証明書

【患者さん本人以外が開示申請する場合】
①保有個人情報開示請求書
②請求者の身分証明書
③患者さん本人の身分証明書
④患者さんとの関係を証明する戸籍謄本等の書類
⑤委任状

※顔写真のない身分証明書の場合は2点必要となります。
※申請方法や患者さんとの関係性により必要書類が異なります。

保有個人情報開示請求書
委任状

1. 保有個人情報開示請求書を記入し、必要書類と一緒に病院1階総合受付までご提出ください。
2. 提出された書類をもとに開示の可否を審査し、開示資料を準備いたします。（2週間程度かかります）
3. 開示資料の準備が整いましたら、保有個人情報開示請求書にご記載いただいた連絡先に開示の可否結果を郵送いたします。請求書に記載していただいた開示希望日や開示方法に変更がある場合は、申出書を提出する必要があります。
4. 開示資料の受け渡しは病院１階総合受付へお越し下さい。

※開示資料の交付は窓口での直接お渡しを原則としていますのでご了承下さい。

診療記録の複写代として下記の料金を請求いたします。

・診療記録等の写し（白黒印刷）　　　　１０円/枚
・放射線画像（CD－R）　　　　　２，０４０円/枚

※診療記録等の法定保存期間を経過し、廃棄されている等の理由により開示できない場合があります。