健診予約メールフォーム | 公立西知多総合病院

申込団体名必須

会社／健康保険組合／代行機関などの名称をご記入ください。個人申込の方は、「個人」と入力してください。

診察券番号

初診の場合は空欄で可

氏名必須

フリガナ必須

性別必須

男女

生年月日必須

ご住所必須

郵便番号

住所1

住所2

住所3

電話番号必須

※電話番号または携帯番号を記入してください。
※ご予約確認のためにご連絡することがございますので、連絡がつくお電話番号をご入力ください。

メールアドレス必須

保険証情報必須

種類: 被保険者被扶養者

記号

番号

保険者番号

健康保険組合名称

第一希望日必須

※祝日は選択しないようにしてください。午前午後希望なし

検査内容によって午前のみ実施可能な場合があります。具体的な希望時間がある場合はご記入ください。

第二希望日必須

※祝日は選択しないようにしてください。午前午後希望なし

検査内容によって午前のみ実施可能な場合があります。具体的な希望時間がある場合はご記入ください。

第三希望日

※祝日は選択しないようにしてください。午前午後希望なし

検査内容によって午前のみ実施可能な場合があります。具体的な希望時間がある場合はご記入ください。

一般健康診断

※検査内容は「検査項目一覧表」を参照ください ※「雇い入れ健診」の検査内容は「定健Ａ」と同じです。雇い入れ健診定健Ａ定健Ｂ定健Ｃ法定２回

協会けんぽの生活習慣病予防健診

「子宮頸がん検診」は子宮頸がん単独受診の場合のみ選択してください一般健診節目健診人間ドック（令和8年度より開始）子宮頸がん検診

人間ドック・脳ドック

※検査内容は「検査項目一覧表」を参照ください人間ドック脳ドック脳検診人間ドック＋脳検診

特殊健康診断のみ

特殊健康診断のみ特殊健康診断を選択された場合は、下記の特殊健康診断から項目を選択してください

その他の健康診断

「中国渡航用健康診断」は中国渡航用健診「外国人体格検査記録」のページをご確認のうえ、お申し込みください。船員の健康証明書（船員法第83条）中国渡航用健康診断特定健康診査（集合Ａ・集合Ｂなど）

特殊健康診断

有機溶剤（有機則第29条）鉛（鉛則第53条）特定化学物質（特化則第39条）高気圧（高圧則第38条）電離放射線（電離則第56条）石綿（石綿則第40条）じん肺（じん肺法第3条、第7～10条）「特定化学物質（特化則第39条）」を選択した場合は、以下に取り扱っている特定化学物質名を入力してください。

その他の健康診断

指定様式の有無必須

ありなし

指定様式がある場合は、PDF等データまたは写真を撮るなどして検査内容が分かるようにファイルを添付してください。

結果・事前セットの送付先必須

検査内容によって結果のお渡しまで「10日～3週間程度」かかります。来院して受取自宅会社

会社へ送付する場合は、送付先の情報を入力してください

郵便番号

住所1

住所2

住所3

会社名（宛名）

電話番号

お支払い方法必須

窓口支払会社請求（月末締め）

会社請求をご選択の場合は、会社のご住所を入力してください

郵便番号

住所1

住所2

住所3

会社名（宛名）

電話番号

電話対応が可能な時間帯必須

送信いただいた内容を確認したのち、予約部門の担当者より原則、必ず電話にて確認させていただきます。午前午後希望の時間帯（8:30～17:00の間に限る）

備考欄（自由記入）

ご不明な点等ございましたら、ご自由にご記入ください。

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