基本情報 自費料金等

個室使用料等について(税込み・一部非課税)

項  目 区        分 単  位 金  額 備   考
個室使用料 個室A 1日 12,960円
個室B 1日 6,480円
個室C 1日 5,400円
産科LDR個室 1日 10,000円
(非課税)
文書料 健康診断書、休業のための診断書、妊婦証明書、出産証明書、死産届証明書その他これらに類するもの 1枚 1,620円
死亡診断書 1枚 2,160円
身体障害者等級決定用診断書、年金及び手当金の申請用診断書その他これらに類するもの並びに死体検案書 1枚 3,880円
自動車損害賠償責任保険診断書、自動車損害賠償責任保険診療報酬明細書、生命保険診断書、生命保険証明書その他これらに類するもの 1枚 4,320円
その他 選定療養費に係る初診料 1件 2,160円
死体検案料 1件 5,400円
その他 実費相当額
備考




公益社団法人日本医療機能評価機構が定める産科医療補償制度標準補償約款において補償の対象とする分べんの場合は、1児につき1万6,000円を加算する。
2児以上出産の場合は、この表の分べん料の額に1児増すごとに同表の分べん料の額に2分の1を乗じて得た額を加算する。
妊娠中及び出産の日から1月以内の入院で、産婦人科医が必要と認めるものに係る個室使用料(産科LDR個室を除く。以下この項において同じ。)は、この表の規程にかかわらず、同表の個室使用料の額に108分の100を乗じて得た額とする。

管理者が定める額(税込み・一部非課税)

(平成29年4月1日現在)

種  別 金  額 種  別 金  額 種  別 金  額
乳児健診 5,990円 T字帯 350円 人間ドック 32,400円
育児相談料(初回) 1,620円 エンゼルセット 4,390円 脳ドック 30,240円
育児相談料(2回目以降) 1,080円 エンゼルパレット 640円 脳検診 21,600円
妊婦健診 4,290円 死体処置料 2,590円 定健Aコース(労働安全衛生法に定める定期健康診断) 9,720円
妊婦健診エコー(外来のみ・1回) 2,000円 ねまき(死亡者用) 1,540円 定健Bコース(定健Aコースに腎機能検査追加) 10,040円
婦人科健診エコー(1回) 2,160円 ワクチン接種料(1回) 1,080円 定健Cコース(定健Bコースよりさらに血液検査を追加) 10,800円
産科初診料 5,500円 面談料(1回) 5,400円 定健Dコース(定健Cコースに便潜血検査追加) 12,370円
産科再診料 3,300円 レントゲンCRコピー (フィルム1枚) 640円 法定34コース(労働安全衛生法に定める定期健康診断35歳を除く40歳未満) 4,890円
産後検診 5,000円 レントゲンデュープ  (CD-R1枚) 2,000円 法定2回コース(労働安全衛生法に定める特定業務従事者健康診断) 3,160円
産後ケア入院料1泊2日 20,000円
(以降1日増すごとに10,000円加算)
コピー代金(1枚) 10円 特定健診 7,020円
産後デイケア1時間につき(1時間未満については1時間とする) 1,030円 シアリス錠20mg 1,450円 血管年齢(ABI+PWV) 1,400円
産後ケア食事料(1食につき) 690円 バイアグラ錠50mg 1,280円 骨密度(超音波法) 860円
乳房マッサージ(1日につき) 3,000円 ノルレボ錠0.75mg 2錠(薬剤料のみ) 10,000円 人間ドック時の胃カメラへ変更 3,240円
沐浴(1日につき) 3,000円 風しん予防接種 6,200円 前立腺がん(PSA) 1,940円
PKU(先天性代謝異常検査・ガスリー)生後1ヶ月以内 4,000円 麻しん予防接種 6,200円 子宮頸がん(内診、子宮頸部細胞診) 3,240円
PKU(先天性代謝異常検査・ガスリー)生後1ヶ月超 4,320円 麻しん・風しん 10,200円 子宮頸がん(内診、子宮頸部細胞診)+超音波 8,000円
AIH(人工授精)・ピュアセプション 16,350円 流行性耳下腺炎予防接種 6,600円 乳がん(マンモグラフィ) 4,740円
トリプルマーカー検査 9,620円 二種混合予防接種(ジフテリア・破傷風) 4,800円 乳がん(超音波) 3,240円
HPV DNA(ハイリスク)ヒトパピローマウイルス検査 4,630円 四種混合予防接種(ジフテリア・破傷風・百日咳・不活化ポリオ) 11,100円 乳がん(マンモグラフィ+超音波) 7,560円
リング挿入料(リング代含む)手技料のみ 32,400円 破傷風予防接種 4,000円 腫瘍マーカーセット 4,320円
リング除去料(手技料のみ) 10,800円 破傷風予防接種 問診なし 1,000円 XML又はCSVデータ出力料 320円
リング交換料(リング代含む)手技料のみ 43,200円 日本脳炎予防接種 6,900円 以下については特殊健康診断の金額です
IUD挿入 48,600円 細菌性髄膜炎予防接種(ヒブ) 8,300円 電離放射線 4,250円
IUD抜去 11,880円 肺炎球菌予防接種(小児) 11,900円 じん肺 4,240円
避妊指導(含む薬剤) 2,370円 肺炎球菌予防接種(成人) 8,400円 じん肺(定健受診時) 1,920円
卵管不妊手術 118,800円 A型肝炎予防接種 9,300円 じん肺 管理2以上 22,040円
人工妊娠中絶術 97,200円 B型肝炎予防接種 (10歳未満) 5,600円 じん肺 管理2以上(定健受診時) 19,720円
人工妊娠中絶術 (11週超) 分娩料に準ずる B型肝炎予防接種 (10歳以上) 5,900円 アスベスト 4,910円
インプラント埋入手術(2次手術を含む)(1本につき) 172,800円 水痘予防接種 8,400円 アスベスト CT実施時 14,090円
インプラント上部構造(1歯につき) 172,800円 BCG予防接種 6,700円 アスベスト(定健受診時) 2,590円
インプラント入院加算(1日あたり) 32,400円 ポリオ予防接種 9,900円 アスベスト CT実施時(定健受診時) 13,580円
インプラント基本診療料 2,160円 ロタウィルス予防接種 経口 ロタリックス 14,900円 VDT 配置前 3,040円
インプラントCT 18,900円 ロタウィルス予防接種 経口 ロタテック 9,800円 VDT 定期 2,430円
インプラント術前シミュレーション 片顎 54,000円 子宮頸がん予防接種 サーバリックス 17,600円 VDT 配置前(定健受診時) 2,520円
インプラント術前シミュレーション 両顎 97,200円 子宮頸がん予防接種 ガーダシル 17,600円 VDT 定期(定健受診時) 1,920円
インプラント除去料(1本につき) 7,560円 インフルエンザ予防接種(3歳未満) 3,800円 高気圧 5,330円
インプラント周囲搔爬術(1本につき) 10,800円 インフルエンザ予防接種(3歳未満)2回目 *1回目を当院で実施 1,600円 高気圧(定健受診時) 3,910円
インプラント上部構造修理(技工作業を要するもの、1歯につき) 32,400円 インフルエンザ予防接種(3歳以上)1回目 4,300円 騒音 3,380円
インプラント上部構造修理(技工作業不要の処置、1歯につき) 5,400円 インフルエンザ予防接種(3歳以上)2回目 *1回目を当院で実施 2,100円 騒音(定健受診時) 2,870円
骨移植術(口腔内採骨) 21,600円 テーナフレックスプラスS 100円 レーザー 2,930円
骨移植術(口腔外採骨) 108,000円 テーナフレックスプラスM 110円 レーザー(定健受診時) 2,430円
矯正用アンカープレート埋入術(1枚につき) 54,000円 テーナフレックスプラスL 130円 7,800円
矯正用アンカープレート除去料(1枚につき) 10,800円 テーナフレックスマキシS 150円 有機溶剤 <代謝物等必要な溶剤は下記料金を加算> 2,650円
上顎洞底挙上術(骨移植術と併用、入院・麻酔は10割負担分×1.08) 75,600円 テーナフレックスマキシM 160円 有機溶剤(定健受診時) 1,920円
プロビジョナル・レストレーション(1支台歯につき) 21,600円 テーナフレックスマキシL 170円 代謝物(トルエン) 2,260円
プロビジョナル・レストレーション(ポンティック1歯につき) 5,400円 テーナパンツプラスS 110円 代謝物(キシレン) 2,260円
ゴールドインレー 25,700円 テーナパンツプラスM 120円 代謝物(NNジメチルホルムアミド) 3,780円
ゴールド冠 48,600円 テーナパンツプラスL 130円 代謝物(ノルマルヘキサン) 2,700円
セラミックインレー 41,100円 テーナパンツプラスXL 150円 代謝物(1.1.1トリクロルエタン) 2,260円
ハイブリッドインレー 25,700円 テーナスリッププラスS 120円 二硫化炭素 620円
チンキャップ 7,560円 テーナスリッププラスM 140円 肝機能検査必要溶剤  2,390円
メタルボンド 1本 75,600円 テーナスリッププラスL 160円 貧血検査必要溶剤 1,600円
プロセラ 1本 86,400円 テーナスリップマキシS 160円 特定化学物質 1,920円
プロセラ(ジルコニア) 97,200円 テーナスリップマキシM 190円 トリクロルエチレン 5,160円
サージカル・テンプレート 単独歯 61,700円 テーナスリップマキシL 210円 テトラクロルエチレン 5,160円
サージカル・テンプレート 2~4歯 82,200円 テーナデュオ 20円 スチレン 4,180円
サージカル・テンプレート 5歯以上 102,800円 お産セット 10,860円 エチルベンゼン 4,180円
Lucitone FRS義歯 1~4歯 56,000円 胞衣及び産汚物処理料 2,160円 コバルト 1,920円
Lucitone FRS義歯 5~8歯 67,000円 入院料(妊産婦)1日につき 23,000円 ジクロロメタン 4,320円
Lucitone FRS義歯 9~11歯 87,000円 分娩介助料(4ヶ月)(非課税) 分娩料に準ずる コールタール 3,730円
マグフィット 25,700円 分娩介助料(5ヶ月)(非課税) 分娩料に準ずる ベンゼン 3,520円
ファイバーポスト 1根 5,100円 分娩介助料(6ヶ月)(非課税) 分娩料に準ずる クロム酸 1,920円
ファイバーポスト 2根 6,100円 分娩介助料(7ヶ月)(非課税) 分娩料に準ずる クロム酸(3年以上) 3,730円
ファイバーポスト 3根 7,200円 分娩介助料(8ヶ月)(非課税) 分娩料に準ずる トリレンジイソシアネート 1,920円
歯列矯正レントゲン撮影 6,600円 分娩介助料(9ヶ月)(非課税) 分娩料に準ずる PCB 2,490円
フッ素塗布 (1回) 2,160円 分娩介助料(帝切のみ)(非課税) 70,000円 五酸化バナジウム 3,920円
診察券再交付手数料 100円 分娩介助料(帝切のみ)双胎(非課税) 105,000円 酸蝕歯 2,430円
病衣使用料 (患者の希望によるもの)1日 50円 分娩入院食事料(1食につき)(非課税) 640円 その他特定化学物質(物質により必要な検査) (保険点数×10.8)+1,920円
付添寝具(助産にかかるもの) 350円 新生児介補料  1日につき 10,000円 その他 健康診断 (保険点数×10.8)
付添寝具(助産を除く) 370円 ※現在、分娩の取り扱いは行っておりません。

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