2019年02月27日 病院情報
お知らせ

当院において発生したガーゼ遺残事故と再発防止について

当院において発生したガーゼ遺残事故と再発防止について

公立西知多総合病院
院長  浅野 昌彦

 当院において、手術を行った際に使用したガーゼを体内に残すという医療事故が発生しました。患者さんおよびご家族に対し多大なご迷惑とご心配をおかけしましたことを心よりお詫び申し上げます。この事態を真摯に受け止め、医療の安全確保に最善を尽くし、再発防止に職員全員が一丸となって取り組む所存でございます。
 事故の概要につきましては以下のとおりですが、患者さんやご家族のプライバシー保護に万全を期すことを条件にご了承頂いた範囲で記載させていただいております。

【事故の経緯】
 平成30年9月に腹部の手術を受けた東海市在住の80歳代男性患者さんに平成30年12月に経過観察の腹部CT検査を施行いたしましたところ、右横隔膜下に異物の残存が判明し、患者さん・ご家族に速やかにご説明の上、謝罪いたしました。平成31年1月に体内遺残物摘出術を実施し、防布ガーゼ(30cm×60cmの規格を8つ折りにして使用。主に組織を保護するため使用するガーゼ)であることが判明しました。摘出術後の経過は良好です。

【事故の原因】
 当院においては、手術におけるガーゼの体内遺残を防止するために以下の方法で確認を行っていました。
① 手術前、及び手術後に使用したガーゼと回収したガーゼの枚数が一致していることを、医師2名と看護師2名が確認する。
② ガーゼはX線不透過の金属線が織り込まれたものを使用し、手術終了時にはレントゲン撮影を行い、異物が体内に遺残していないことを医師が確認する。
しかしながら、①通常の1枚ガーゼ(主に止血に使用するガーゼ)のカウントはされていましたが、遺残した防布ガーゼは十分なカウントがなされていませんでした。また、②術後レントゲン撮影結果を小さいモニター画面で主治医のみが確認し、異物の体内遺残を見逃していました。そこで、今回の事故を踏まえ、医療品質管理センターを中心に慎重に検討を重ね、再発防止のために以下の手順を遵守することにしました。

【再発防止策】
① 看護師は手術開始前に準備したガーゼ類の数の確認を医師とともに行う。
② 看護師は1枚ガーゼを出すときは、10枚単位のセットで出し、必ずホワイトボードにセットの数を記入する。
③ 看護師は防布ガーゼを出すときは、必ずホワイトボードにその枚数を記入する。
④ 看護師は出した防布ガーゼの包装パックを手術終了時のカウントまで破棄せず残し、使用した防布ガーゼの数と一致することを確認する。
⑤ 閉創前のカウントは全員が手を止めて確認する。
⑥ 手術後レントゲン検査結果の確認は、大型モニターを用いて、主治医、麻酔科医、助手医師、放射線技師、看護師の複数人で行い、異常の有無を判定する。
⑦ 退出前のチェックリストに「ガーゼ遺残無し」の項目を追加する。

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